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Biblioteca de Nueva Jersey para los Ciegos e Impedidos
P.O. Box 501
Trenton, NJ 08625
Teléfono (_______)______________________________________
Dirección ____________________________________________
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Ciudad _______________________________________________
Condado ______________________________________________
Zona postal __________________________________________
Fecha de Nacimiento __________________________________
Sexo _________________________________________________
Situación de veterano ________________________________
¿Permitará que el personal de la biblioteca escoja algunos de sus libros? Si _____ No _____
¿Aceptará libros que contengan descripciones de violencia? Si _____ No _____
¿Acepterá libros con descripciones sexuales explícitas? Si _____ No _____
¿Acepterá libros que contengan un language soez? Si _____ No _____
Certifícado de los requisitos de participación
Por favor describa la naturaleza y el grado de la incapacidad del solicitante.
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Inpedimento Visual _____ Impedimento Físico _____
Sordo Y Ciego _____
Impedido para la Lectura (requiere el certificado de un médico)_____
Firma de la autoridad que certifica
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Nombre y cargo de la autoridad que certifica, en letra de molde
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Teléfono (________)__________________________
Fecha _____
Tipo de servicio solicitado
Libros o revistas en casetel _____
Accessorios para tocacintas
Altavoces de almohada (Sólo para los lectores reducidos al lecho.) _____
Palancas de extension (Sólo para los lectores físicamente impedidos.) _____
Auriculares amplificadores (Sólo para lectores que sufren de graves impedimentos auditivos. Se requiere un certificado médico adicional.) _____
Materiales de lectura que le interesan
Biografiá _____ |
Cocina _____
|
Otros temas que le interesan_________________________
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